Раннее введение аллергенов снижает риск возникновения пищевой аллергии у детей
Обзорная статья, опубликованная в журнале Current Opinion in Immunology, содержит всесторонний обзор первичных, вторичных и третичных подходов к профилактике хронических аллергических заболеваний.
Фон
Аллергические заболевания, включая астму, атопический дерматит, аллергический ринит и пищевую аллергию, являются хроническими заболеваниями, связанными со значительной заболеваемостью и смертностью во всем мире. Глобальная распространенность астмы и атопического дерматита у детей значительно возросла за последние три десятилетия. По данным Всемирной организации здравоохранения, только астма стала причиной 455 000 смертей во всем мире в 2019 году.
Внешние факторы, которые вызывают возникновение аллергических состояний, включают загрязнение, некоторые лекарства и изменения в микробиоте кишечника. В обзоре также описывается, как аллергены окружающей среды заставляют эпителиальные клетки высвобождать алармины, такие как тимический стромальный лимфопоэтин (TSLP), IL-33 и IL-25, которые способствуют воспалению 2-го типа и выработке аллерген-специфического IgE. Воздействие аллергенов окружающей среды на клетки человека запускает выработку провоспалительных медиаторов и стимуляцию иммунных клеток, что приводит к выработке аллерген-специфического иммуноглобулина E (IgE).
Перекрестное связывание аллергенов с IgE на поверхности иммунных клеток высвобождает гистамин и лейкотриены, которые способствуют аллергической реакции посредством расширения артериол, проницаемости сосудов, зуда и аллергического воспаления.
В текущем обзоре освещаются основные первичные, вторичные и третичные подходы к профилактике аллергических заболеваний. Первичная профилактика относится к предотвращению сенсибилизации аллергенами. Вторичная профилактика относится к предотвращению или уменьшению симптомов у лиц, которые уже сенсибилизированы. Третичная профилактика направлена на предотвращение обострений заболевания и поддержание устранения симптомов после прекращения лечения.
Первичная профилактика
Пищевая аллергия
Раннее введение аллергенных продуктов считается наиболее эффективной стратегией для предотвращения пищевых аллергических реакций в более позднем возрасте. Существующие данные убедительно свидетельствуют о том, что распространенность пищевой аллергии (на арахис, коровье молоко, кунжут, треску, яйца или пшеницу) можно значительно снизить, вводя прикорм около 6 месяцев, а аллергенные продукты — до 11 месяцев. Данные исследования Learning Early About Peanut (LEAP) показывают 86% снижение аллергии на арахис среди детей с высоким риском (с аллергией на яйца и/или тяжелой экземой), которым арахис был введен в раннем возрасте.
Другие профилактические методы, разработанные для снижения риска пищевой аллергии, включают в себя диетическое исключение пищевых аллергенов, витаминные добавки, рыбий жир, пробиотики, пребиотики, синбиотики и использование смягчающих средств. Однако в обзоре отмечается, что текущие доказательства из систематических обзоров весьма неопределенны для этих вмешательств, направленных на матерей и новорожденных, и их профилактическая эффективность остается в значительной степени недоказанной.
Кроме того, временное введение молочной смеси на основе коровьего молока в первую неделю жизни может увеличить риск развития аллергии на коровье молоко.
Аллергическая астма
Подходы к профилактике аллергической астмы в первую очередь направлены на предотвращение сенсибилизации IgE и эффектов, опосредованных IgE, при респираторных вирусных инфекциях. Первичная профилактика с использованием аллерген- иммунотерапии безопасно применялась у детей; однако эта терапия не смогла оказать аллерген-специфического воздействия на новые сенсибилизации.
Препарат моноклональных антител против IgE, омализумаб, показал многообещающие результаты в снижении прогрессирования аллергических заболеваний. В настоящее время омализумаб исследуется на маленьких детях в возрасте 2–3 лет с высоким риском (определяемым как дети с рецидивирующим хрипом и сенсибилизацией IgE, с атопией у родственника первой степени родства) в рамках исследования «Профилактика астмы у детей с высоким риском» (PARK) для оценки его роли в задержке или предотвращении развития астмы.
Атопический дерматит
Воздействие аллергенов, минимизация воспаления кожи и укрепление эпителиального барьера кожи являются наиболее широко используемыми подходами к профилактике атопического дерматита. Нанесение смягчающих средств на кожу также широко изучалось при атопическом дерматите.
Однако большинство существующих доказательств указывают на то, что смягчающие средства не способствуют профилактике экземы в группах высокого риска. Крупные испытания, такие как Barrier Enhancement for Eczema Prevention (BEEP) и STOP-AD, не показали значительного снижения заболеваемости экземой и отметили более высокие показатели кожных инфекций в группах, применяющих смягчающие средства. В обзоре также отмечается, что использование смягчающих средств может повышать риск пищевой аллергии, вероятно, из-за транскутанного переноса аллергенов.
Напротив, было обнаружено, что смягчающие средства увеличивают риск кожных инфекций и пищевой аллергии, вероятно, из-за транскутанного переноса аллергенов.
Современные стратегии профилактики атопического дерматита включают в себя здоровое питание во время беременности для улучшения функциональности микробиоты кишечника и уменьшения воспаления, осторожное использование антибиотиков в раннем возрасте для поддержания микробиоты кишечника, исключительно грудное вскармливание до возраста 4–6 месяцев и тщательное рассмотрение возможности кесарева сечения, поскольку оно может повысить риск возникновения аллергии кожи у лиц с семейным анамнезом атопии.
Еще одним перспективным подходом, находящимся в стадии изучения, является использование технологии редактирования генов, в частности CRISPR, для модификации генов, связанных с аллергией, таких как CYP11A1, который изучается на предмет его потенциальной роли в аллергии на арахис.
Вторичная профилактика
Пищевая аллергия
Пероральная иммунотерапия, внедренная на ранней стадии, продемонстрировала многообещающие результаты в улучшении переносимости белка коровьего молока и арахиса у сенсибилизированных детей, не вызывая при этом серьезных побочных эффектов.
В одном исследовании 98% младенцев с аллергией на коровье молоко стали толерантными после нескольких месяцев пероральной иммунотерапии, при этом не было зарегистрировано серьезных побочных эффектов. Кроме того, теперь доступна одобренная FDA пероральная иммунотерапия (AR101/Palforzia) для лечения арахисовой аллергии у детей с высокой степенью аллергии в возрасте 4–17 лет, а другие формы, такие как эпикутанная и сублингвальная иммунотерапия, находятся на стадии изучения.
Аллергическая астма
Аллергенспецифическая иммунотерапия является наиболее эффективным методом вторичной профилактики аллергической астмы. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что подкожная и сублингвальная иммунотерапия эффективно снижает развитие астмы у пациентов с аллергическим риноконъюнктивитом.
Метаанализ Европейской академии аллергии и клинической иммунологии (EAACI) и последующие исследования показали краткосрочное снижение риска развития астмы после завершения аллергенспецифической иммунотерапии.
Атопический дерматит
Вторичные профилактические подходы при атопическом дерматите в основном направлены на защиту кожного барьера. Устранение раздражителей кожи, таких как мыло, моющие средства, косметика и духи, может помочь защитить кожный барьер и уменьшить потоотделение, зуд и реакции на стресс.
Некоторые менее масштабные исследования указывают на частичную пользу смягчающих средств для младенцев из группы высокого риска, хотя общие результаты остаются противоречивыми.
Третичная профилактика
Пищевая аллергия
Подходы третичной профилактики направлены на снижение риска тяжелых, опасных для жизни аллергических реакций (анафилаксии) у пациентов с пищевой аллергией. Стандартная стратегия заключается в пожизненном избегании аллергенов, сопровождаемом использованием автоинъектора адреналина, что может быть сложно реализовать правильно и с осторожностью.
Аллерген-иммунотерапия, включая оральную и сублингвальную иммунотерапию, показала многообещающие результаты в повышении уровней толерантности. Однако эти терапии связаны с повышенным риском системных побочных реакций, что противоречит цели третичной профилактики пищевой аллергии.
Лечение омализумабом показало многообещающие результаты в повышении порога анафилактических реакций. Исследование фазы 3 2024 года показало, что 67% детей, получавших омализумаб, могли переносить 600 мг арахисового белка по сравнению с всего лишь 7% в группе плацебо.
Другая стратегия, известная как «пищевая лестница», предполагает введение запеченных и постепенно менее обработанных форм аллергенов, таких как молоко или яйца. Этот подход показал себя многообещающим в безопасном формировании толерантности у детей с аллергией.
Аллергическая астма
Третичная профилактика направлена на предотвращение обострений астмы и обеспечение устойчивого устранения симптомов после прекращения лечения. Аллерген-иммунотерапия с использованием омализумаба, меполизумаба, бенрализумаба, реслизумаба, дупилумаба и тезепелумаба показала многообещающие результаты в предотвращении обострений астмы.
Реальные исследования, такие как Real-world Effectiveness in Allergy Immunotherapy и немецкая когорта из 40 000 пациентов, подтвердили, что аллерген-иммунотерапия значительно снижает обострения. Эти методы лечения также показали снижение госпитализаций и использования лекарств, что подтверждено реальными исследованиями и крупными когортными испытаниями.
Атопический дерматит
Третичная профилактика атопического дерматита фокусируется на местном и системном лечении для предотвращения обострений и прогрессирования заболевания. Местные кортикостероиды, включая флутиказон, высокоэффективны для улучшения и поддержания множественных результатов атопического дерматита.
Некоторые методы аллерген-специфической иммунотерапии и биологической терапии также продемонстрировали многообещающие результаты в снижении тяжести заболевания, хотя их долгосрочная эффективность и экономическая эффективность еще изучаются.
Биологические методы лечения, такие как дупилумаб и омализумаб, оказались эффективными у молодых пациентов, существенно облегчив тяжесть заболевания.
Экспериментальные методы лечения включают ингибиторы янус-киназы (JAK), местные пробиотики и моноклональные антитела с расширенным периодом полураспада, нацеленные на IL-13, которые в настоящее время проходят клинические исследования. Иммунотерапия, нацеленная на клещей домашней пыли (HDM), показала эффективность при умеренном и тяжелом атопическом дерматите, сенсибилизированном HDM, причем как подкожный, так и сублингвальный подходы демонстрируют клиническую пользу.
В настоящее время ведутся исследования, в которых изучаются такие комбинации, как сублингвальная иммунотерапия с омализумабом и китайская фитотерапия в сочетании с пероральной иммунотерапией несколькими продуктами питания, для повышения эффективности и безопасности лечения аллергии.
Заключение
Результаты этого исследования подчеркивают сложность аллергических заболеваний и важность первичного, вторичного и третичного многоуровневого подхода в качестве стратегии профилактики.
Раннее введение аллергенов, целевая иммунотерапия и биологические методы лечения, такие как омализумаб, демонстрируют перспективность изменения траектории заболевания.
Однако некоторые широко используемые методы, такие как использование смягчающих средств для профилактики экземы, не имеют убедительных доказательств и могут нести в себе неблагоприятные риски.
Продолжение исследований альтернативных методов лечения, таких как редактирование генов и комбинированное лечение, может предложить новые идеи в области профилактики и лечения аллергии, хотя они пока находятся на ранних стадиях исследований.